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1695人医保报销比例:为啥最低只有0.07%,最高94.62%!

2023-06-26 18:01:15    出处:社保小龙虾

社保知识,小龙虾每日分享第813期,欢迎关注!

对于医保报销数据,许多人并不是很了解,往往都会说报销比例太低,不公平之类的话语。

今天小编以1695人的医保报销数据和大家分析医保报销的知识点。


(相关资料图)

一、总体报销比例分析

通过对区级医院1695人的报销数据分析,可以看出:

报销比例在0至10%的有2人,占所有人数的0.12%;报销比例在10%至20%的有0人,占所有人数的0%;

报销比例在20%至30%的有3人,占所有人数的0.18%;报销比例在30%至40%的有18人,占所有人数的1.06%;

报销比例在40%至50%的有267人,占所有人数的15.75%;报销比例在50%至60%的有583人,占所有人数的34.40%;

报销比例在60%至70%的有529人,占所有人数的31.21%;报销比例在70%至80%的有237人,占所有人数的13.98%;

报销比例在80%至90%的有15人,占所有人数的0.88%;报销比例在90%以上的有5人,占所有人数的0.29%;

可见,医保报销的比例大多数是分布在40%至80%之间,正常在60%上下浮动变化!

二、医保报销基本常识

首先,需要了解医保报销之间的逻辑关系:

费用总额(H)=个人负担金额(N)+基金支付总额(P);

个人负担金额(N)=自费(L)+自付(M);

基金支付总额(P)=统筹支付(I)+大病支付(J)+医疗救助(K)+其他基金支付(O);

其次,需要明白医保术语:

【统筹支付】:不需要个人出钱,直接由医保统筹资金支付的费用。比如所有甲类药品。

【自付】:需要个人出钱的费用。比如乙类药品按照规定只能报销60%-90%,余下部分需要个人自付。

【自费】:需要个人出钱的费用。比如无法报销的丙类药品,需要个人自费。

【大病支付】:符合某种疾病,或者个人负担金额在一定金额以上的,可以享受一定比例的报销。具体各地标准不一样。

【医疗救助】:需要符合特定的条件,各地要求不一样。

最后,需要明白报销比例问题。

举个例子说明比较简单:

某人住院,甲类药品1000元,乙类药品1000元(自付10%),丙类药品1000元,其他费用1000元,起付线500,报销980元,自付3020元

按照我们理解的报销比例,报销金额除以总金额,980÷4000元=24.5%;

按照医保理解的保比例,报销金额(980)除以可报销部分(甲类+乙类可报销部分-起付线),980÷(1000+900-500)=70%。

两者的分母是不一样的。

三、关于医保报销0.07%与94.62%

参保人员1,医疗费用为12392.83元,统筹支付8.29元,自费42.22元,自付12342.32元。

参保人员18,医疗总费用163721.15元,统筹支付60000元,大病支付64244.61元,医疗救助30664.2元,自费395元,自付8417.34元。

对比数据可以看出:

参保人员1:

主要使用了一些无法报销的药品(比如丙类药品)及相关辅助设施,导致无法参与统筹支付;

自付部分又没有达到大病支付的最低起付线要求,同样没有大病支付金额;

医疗救助不符合身份条件,无法进行医疗救助支付。

提醒:在小编本地,个人支付过万,可以申请民政救助的2000-10000元不等的救助金。

参保人员2:

总费用16万多,个人自费仅仅395元,说明大量使用了甲类药品,乙类药品使用较少;

统筹支付达到上限60000万元整,余下费用满足大病支付条件,大病支付6.4万元;

其身份满足医疗救助条件,医疗救助报销3万多元。

因此,虽然医疗费用达到16万元,个人支付1万元不到。

可见,医保的重要性!你医保购买了吗?

今天的分享完毕,知道大家觉得是否有道理,或者说出你的意见与看法.

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